‘Een ketenbreed persoonlijk antwoord is wat mensen met een zorgvraag écht nodig hebben’

Ex-minister en huidig bestuurslid VGZ Ab Klink over de kwaliteit van zorg

Ex-minister Ab Klink is het hartgrondig eens met de stelling dat ons zorgstelsel een volgende ontwikkelsprong kan maken. Hij geeft aan dat de quote ‘What matters to the patient’ in de recente PwC-publicatie over ouderenzorg de essentie van kwalitatief goede zorg treffend weergeeft.

De analyses en aanbevelingen in het rapport (zie kader) – toegespitst op de Nederlandse situatie - stonden centraal in dit interview van de PwC-zorgspecialisten Robbert-Jan Poerstamper (op de foto rechts) en Sander Visser (links) met Ab Klink.

Als minister van Volksgezondheid van 2007 tot 2010 was Klink verantwoordelijk voor de ingrijpende herstructureringsoperatie van de Nederlandse gezondheidzorg. Als bestuurslid van zorgverzekeraar VGZ en hoogleraar heeft hij nog altijd een invloedrijke rol en vindt hij het noodzakelijk dat ‘de huidige fixatie op prijs en volume wordt doorbroken en de zorgvraag van de individuele consument centraal komt te staan’.

Maatschappelijke waarde

Kwalitatieve goede zorg neemt de mogelijkheden en persoonlijke vragen van de zorgvrager als uitgangspunt. Om aan preventie en vroegsignalering met effectieve interventies een maatschappelijke waarde te kunnen toekennen, moeten de effecten hiervan in de hele waardeketen bekend zijn. Dat is nu niet zo.

Overbehandeling

Klink: ‘Begrijp me goed, de stelselherziening heeft ons al veel gebracht. De wachtlijsten zijn korter en de stijging van de maatschappelijke en zorgkosten is tot staan gebracht. Dat is een belangrijk winstpunt, zeker gezien de oprukkende vergrijzing en de impact hiervan voor de zorgvraag in de komende decennia. Maar het huidige systeem van zorgbekostiging zorgt ook voor overmedicatie en overbehandeling - en dus voor onnodige en soms zelfs kwalijke zorg.’

Discussie kantelen

‘Daarom moet de discussie worden gekanteld. We moeten onder andere de schotten die door het systeem zijn opgetrokken tussen de ketenpartners – de zorgverzekeraars en de gemeenten als financiers en de hulp bij het huishouden, de huisartsen, de wijkverpleging, de verpleeghuizen, de ziekenhuizen en de overige zorgaanbieders - slechten door de levenskwaliteit van de individuele zorgvrager als uitgangspunt te nemen.’

Technologische innovatie

‘Uit internationaal onderzoek blijkt dat door technologische innovatie inmiddels ook start-ups en private organisaties de vraag naar zorg en ondersteunende diensten in vergrijzende samenlevingen als een business opportunity beschouwen. Ze investeren in het aanbieden van persoonlijke dienstverlening en moderne infrastructuur die mensen met een ondersteuningsbehoefte zekerheid en veiligheid in en rondom de eigen thuissituatie bieden. Door dit nieuwe aanbod kan een kwalitatief nog hoogwaardigere zorg en dienstverlening tegen acceptabele kosten in een vergrijzende samenleving worden gerealiseerd.’

Als minister had u een belangrijke stem bij de totstandkoming van het huidige systeem. Waarom zijn deze inzichten toen niet meegenomen?

‘We zijn toen al begonnen met het deels decentraliseren van de zorg uit de AWBZ; bijvoorbeeld ondersteunende begeleiding. Bovendien is er voortschrijdend inzicht en hebben we nieuwe technologische mogelijkheden: het monitoren van kwetsbare ouderen en dementerenden bijvoorbeeld.’

Kostenbeheersing

‘Rond de hervorming van de langdurige zorg zie je overigens wel dat in de rekenmodellen van het CPB en het ministerie van Financiën de verwachte opbrengst van preventie via decentralisatie zijn meegenomen in de bezuinigingen. Ook nog voordat er tijd was de preventieve maatregelen te nemen en te laten uitkristalliseren. Dat is op zichzelf logisch als een belangrijk doel kostenbeheersing is. Zo is het destijds ook in het regeerakkoord terechtgekomen.

Druk op dienstverlening

‘Maar er kleeft ook een risico aan: er komt extra druk op de dienstverlening te staan. Dat zien we bij de overschrijdingen van de wijkverpleging, de groei van het aantal incidenten bij verwarde personen en misschien ook wel bij de extra druk die mantelzorgers ervaren.’

Remmend effect

‘Het kan ook een remmend effect hebben op de bereidheid van de partijen die deze budgetten beheren en verdelen – in de langdurige zorg de zorgkantoren en de gemeenten –, om te innoveren en meerjarig mee te investeren en mee te werken aan het realiseren van initiatieven om in de gehele keten beter samen te werken. Gemeenten kunnen zeggen: voor die extra investeringen hebben we geen geld. Er is immers bezuinigd op de voorportalen, zoals begeleiding. Langdurige zorginstellingen zullen weer moeite hebben om extra af te bouwen. Bovendien: waar de een investeert, incasseert de ander. Een holistische en sociale benadering van de gezondheidstoestand en -toekomst van u en mij levert in hun bekostigingsplaatje niets op.’

Hoe doorbreken we deze situatie?

‘In het bekostigingssysteem moeten we de weg die een patiënt doorloopt meer leidend laten zijn en er dienen incentives te worden ingebouwd om nieuwe samenwerkingsmodellen te creëren. Zorgkantoren, zorgverzekeraars en gemeenten moeten daarin samen optrekken langs de lijn: welke interventies zijn bewezen effectief en dragen het meest bij aan de kwaliteit van leven? Minder kwaliteit van leven betekent in de regel ook een hogere ‘schadelast’. Saving costs and lives, zoals Obama zei. Dat vraagt om meer mogelijkheden voor zorgverzekeraars, zorgkantoren en gemeenten om in elkaar te investeren. Dat zal steeds belangrijker worden in een vergrijzende zorgpopulatie en dat geldt overigens niet alleen voor de langdurige, maar ook voor de curatieve zorg.’

Hoe creëer je hiervoor draagvlak bij alle relevante stakeholders?

‘Er spelen veel institutionele belangen mee en daardoor gaan hervormingen in de zorgsector per definitie traag en stapsgewijs. Daarnaast is er een communicatieprobleem. Je hoeft in de curatieve zorg bijvoorbeeld medische professionals niet te overtuigen van het grote belang van een goede preventie, van het afzien van overbehandeling, enzovoorts. Maar in de dagelijkse praktijk ervaren ze niet altijd steun als ze stappen in die richting zetten. Idealiter zouden ze faciliteiten en incentives krijgen aangereikt om deze stap structureel te kunnen maken.’

Succesverhalen

‘Met het aanpassen van de betalingstechniek alleen ben je er niet. Je hebt ook betrouwbare ketendata nodig en – vooral – overtuigende succesverhalen en best practices. Verzamel betrouwbare gegevens over de besparing van bijvoorbeeld meer gerichte en op maat gemaakte aandacht voor mensen met chronische aandoeningen in de gehele keten. Of stel vast hoe de ervaren kwaliteit van leven in de laatste levensfase kan worden bevorderd door te investeren in palliatieve zorg. Maar ook in de financiering van tijdbesteding aan de invulling van de “opletfunctie” binnen de huisartsen- en wijkzorg. We weten nu niet hoe zich dit vertaalt en terugverdient door het voorkomen van onnodige opnames in ziekenhuizen en de spoedeisende hulp. En wat is het effect op de bestedingen aan en vraag naar thuiszorg en verpleeghuiszorg? Met onderbouwde gegevens in de hand wordt alles op den duur vloeibaar, zelfs de dossiers waarin iedereen nu nog tegenover elkaar staat.’

Een van de constateringen in ons rapport is dat de bestaande zorginfrastructuur uit de twintigste eeuw niet meer optimaal effectief is voor de zorgvraag van een ouder wordende samenleving in de 21ste eeuw.

‘Daar ben ik het mee eens. Maar de oplossing moeten we niet in alleen in materiële zaken zoeken. Een belangrijk aspect is ook dat medische beslissers in meerderheid bescheidener moeten worden, in de zin dat ze niet elk gezondheidsprobleem naar zich toe moeten trekken en willen oplossen. Atul Gawande (Amerikaanse chirurg die regelmatig schrijft over geneeskunde en gezondheidszorg, red.) legt daar terecht de nadruk op: pretendeer niet te veel, juist omdat de patiënt gebaat is bij gepaste zorg en vaak niet bij maximale zorg. Deze uitdaging wordt groter nu de medische wetenschap zich zo sterk ontwikkelt en we de beschikking hebben over steeds meer technologische hulpmiddelen.’

Individuele zorgvraag

‘Het uitgangspunt van alle medisch handelen moet zijn dat gedaan wordt wat voor de kwaliteit van leven van de patiënt op dat moment in zijn of haar ogen het beste is Dus begin niet met de productie van zorg maar met de vraag: wat kunnen we voor u betekenen? Dat lijkt een heel voor de hand liggende benadering, maar in de praktijk wordt deze vraag nog te weinig gesteld. Dat is een, zo niet de moeder van veel misverstanden en kostenoverschrijdingen. Door beter naar de individuele zorgvraag te kunnen en willen luisteren, wordt een reuzestap in de goede richting gezet.’

Welke mogelijke oplossingen ziet u verder?

‘De inzet en toepassing van big data en het laagdrempelig maken van e-healthtoepassingen zullen een heel belangrijke bijdrage gaan leveren in de zorg. Hiermee zullen nieuwe toetreders zich op de zorgmarkt begeven. De zorg heeft data genoeg, maar uit dat enorme aanbod van gestructureerde en ongestructureerde data wordt nog niet de beschikbare informatie gehaald die nodig is om de businesscase van ketenintegratie afdoende te ondersteunen.’

Betaalbare oplossingen

‘Op technologisch gebied komen er steeds meer betaalbare en intelligente oplossingen op de markt die u en mij helpen zelfdiagnoses uit te voeren, die op afstand volgen of iemand wel zijn of haar medicatie neemt of die bekijken of er complicaties aanstaande zijn bij bijvoorbeeld hartfalen. De vroegsignaleringsfunctie zal hierdoor een nieuwe dimensie krijgen. De arts en verpleegkundige kunnen zo op afstand vertrouwenspersoon zijn.’

Ziekenhuis zonder bedden

‘Technologisch is al veel mogelijk. Ik las in jullie rapport over een Amerikaans ziekenhuis dat geen bedden meer heeft, maar de patiënten op afstand monitort. De volgende stap zal zijn dat steeds meer mensen en zorgaanbieders zich deze mogelijkheden eigen maken. Ook de potentie van blockchaintechnologie zorgt dat op (mogelijk kortere) termijn een omkering van de verhoudingen in de zorgketen tot stand komt. Meer patiënten van morgen weten – ook dankzij nieuwe technologie en transparantie - hoe zijn of haar gezondheid ervoor staat, en zijn heel goed in staat om te beslissen of zij daar een verbetering of verandering in wil. In de langdurige zorg zie je die ontwikkelingen al heel duidelijk: de populariteit van het persoonsgebonden budget en van patiëntvolgende budgetten zijn er een uiting van. Men gaat op zoek naar de aanbieder die in hun ogen de beste oplossing heeft. De zorgbehoevende neemt meer en meer zelf het voortouw in het keuzeproces.’

Daar ligt ook een taak voor de medische opleidingen.

‘Zeker. De zorgprofessional, met name ook in de curatieve sfeer, moet in de huid van de patiënt leren kruipen en zijn of haar gezondheidssituatie afzetten tegen wat hij of zij zelf (nog) van het leven verwacht, om die wensen leidend laten zijn. Dat is een zeer complex vraagstuk en moet al tijdens de opleiding geadresseerd worden, inclusief de morele vraagstukken die er ook mee gemoeid zijn.’

Gepersonaliseerde dienstverlening in een vergrijzende samenleving

Robbert-Jan Poerstamper en Sander Visser namen vanuit PwC en Strategy& het initiatief voor een internationaal rapport over de toekomst van de ouderenzorg in het licht van de wereldwijde vergrijzing.

Zorgspecialisten uit het internationale netwerk van PwC verzamelden vanuit verschillende delen van de wereld gegevens over de houdbaarheid van de bestaande zorgstructuren en welke ontwikkelingen de drijvende krachten zijn aan de innovatie van de zorgsystemen voor verouderende samenlevingen.

Uitgangspunt van Connected and coordinated: Personalised Service Delivery for the Elderly is dat de stijgende levensverwachting van steeds meer oudere mensen om een fundamentele herinrichting en heroriëntatie van zorgketens vraagt en dat de noodzaak ervan de komende jaren alleen maar groter wordt.

 In het rapport komen de samenstellers onder meer tot de volgende aanbevelingen:

  • Focus meer op zelfbepaalde kwaliteit van leven en welzijn in plaats van op ziekte.
  • Werk samen met nieuwe toetreders van buiten de gezondheidszorg die traditionele grenzen vervagen.
  • Hanteer een holistische visie waarbij de nadruk zowel op vitaliteit en welzijn ligt als op zorg.
  • Hevel middelen over vanuit de tweede lijn en ontwerp nieuwe contractvormen en betalingsmodellen:
    • meet de uitkomsten van preventie en interventies voor de hele zorgketen;
    • ontwikkel shared endeavours, waarin cure en care zoveel mogelijk samen optrekken en ook samen de opbrengsten delen;
    • beloon preventie;
    • investeer als samenleving in het wegnemen van de obstakels voor een brede toepassing van healthtech.

Volg ons