Een financiële blik op het zorgprestatiemodel

Accountants kunnen en willen niet zomaar de noodklok luiden. Daarbij lijkt het ons constructiever als we een audit-alert überhaupt proberen te voorkomen en met elkaar in gesprek gaan. Voor wie het in 2013 heeft gemist: zo prettig was het niet.

Terugvorderingen vanuit de zorgverzekeraars 

Na de invoering van de prestatiebekostiging op basis van DBC’s waren de cijfers dusdanig onzeker dat de jaarrekeningen niet konden worden goedgekeurd. Een eenduidig normenkader ontbrak, waardoor niet duidelijk was of de declaraties juist waren of dat er nog grote terugvorderingen zouden volgen vanuit de zorgverzekeraars. Het leidde niet alleen in 2013, maar ook in de jaren erna tot uitgestelde controleverklaringen, onzekere financiële posities, complexe bankgaranties en kostbare evaluaties en zelfonderzoek. Geld en inspanningen die ook ten goede hadden kunnen komen aan het leveren en innoveren van de zorg.

Die onzekerheid gunnen we de ggz-sector niet nog eens, en ook hun klanten en de BV Nederland niet. Dus: wat zijn de feiten anno 2022? Waar komt de onrust vandaan? En hoe kunnen we een start maken met de oplossing?

Onderzoeken naar impact zorgprestatiemodel

Laten we beginnen met de feiten. Die zijn, op z’n zachtst gezegd, uitdagend. Het nieuws over het zpm ging het afgelopen jaar regelmatig over IT-applicaties die niet op tijd klaar waren. Ggz-instellingen konden daardoor niet factureren. En de meeste nog steeds niet.

Inmiddels komen er steeds meer berichten bij. Een onderzoek van Gupta, begin dit jaar uitgevoerd in opdracht van Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse ggz, verwacht dat de impact van het zpm en de impact van Covid-19 leiden tot een omzetverlies van zo’n zeven tot acht procent. Onderzoek van Value Care onder ggz-instellingen laat zien dat het zpm bij eenzelfde productie tot veel lagere inkomsten leidt dan in het oude financieringssysteem (met dbc’s in de specialistische ggz, de prestaties in de generalistische basis ggz en de zorgzwaartepakketten in de langdurige ggz).

Zorgsector stevent af op miljoenenverlies

Naast de impact van het zpm is er door Covid een hoog ziekteverzuim en zijn er no-shows. Daarnaast werkt de arbeidsmarktproblematiek door in meer vacatures en  hoge inhuurkosten. Daarnaast hebben de gestegen energieprijzen en de inflatie invloed op de de overige kosten. De Nederlandse ggz verwacht dat de sector afstevent op miljoenenverlies.

Noodkreten van ggz-bestuurders naar Tweede Kamer

Gupta zal het eerdere onderzoek van september eind 2022 herhalen om de inschatting van de impact te kunnen concretiseren. Maar het is logisch dat organisaties zich in deze dynamiek zorgen maken over de jaarafsluiting en wat een niet onbelangrijke stakeholder als de huisbankier ervan gaat vinden. Als de huidige onzekerheid niet op korte termijn wordt opgelost kunnen instellingen mogelijk niet meer voldoen aan de afgesproken bankconvenanten. Eind oktober hebben verschillende ggz-bestuurders dan ook al de eerste noodkreten verstuurd naar de Tweede Kamer. 

Transitieafspraken als overbrugging

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) nemen de geluiden serieus, maar verwijzen tegelijkertijd naar de mogelijkheid om transitieafspraken te maken als overbrugging van 2022 en 2023. De bevoorschotting door zorgverzekeraars zorgt momenteel gelukkig voor de continuïteit van de instellingen.

Basis voor een controleerbare jaarrekening

Ook jaarrekening-technisch lijkt er (nog) geen legitieme reden voor een landelijke audit-alert. De veronderstelling is dat de gemiddelde instelling in staat is om over 2022 een opbrengst te bepalen, onzekerheden in te schatten en toe te lichten in de jaarrekening.

Daarmee ontstaat er in de basis een controleerbare jaarrekening. Mits, dat moet wel worden gezegd, de continuïteit door voldoende liquiditeit is geborgd, er met terugwerkende kracht geen normonduidelijkheid ontstaat over declaraties en een organisatie transparant kan zijn over de uitdagingen voor de toekomst. Vaktechnische uitdagingen voor de accountant, maar geen onoverkomelijke en dus geen onderlegger voor een audit-alert.

Ontbreken van een structurele oplossing

Toch voelt deze conclusie te kortzichtig en doet ze geen recht aan alle geluiden in de sector. Bij de jaarrekening 2023 zal bij ongewijzigd beleid en het ontbreken van een structurele oplossing van het zpm-model het veel minder waarschijnlijk zijn dat accountants een goedkeurende controleverklaring kunnen afgeven. Als een instelling al niet eerder in de tijd in problemen komt. En dat is een pijnlijke voorspelling om nu in 2022 al te doen.

Onzekerheid over impact van zorgprestatiemodel

Het is een soort catch-22, een situatie die onoplosbaar is. Omdat er nog niet gefactureerd is, zien we dat instellingen onder druk staan door de onzekerheid over de impact van het zpm en nog af te spreken transitieprestaties. Ook de NZa wacht op facturatiegegevens, zodat ze gevalideerd onderzoek kunnen doen en (mogelijk) de tarieven kunnen bijstellen in de toekomst (op zijn vroegst over 2024).

Kans op ‘vastlopen’ van de ggz

Omdat verzekeraars zelf de data nog niet hebben, moeten zij voor de contractafspraken over 2023 werken met prognoses die organisaties zelf aanleveren. Die zijn veel lager doordat het erop lijkt dat het zpm veel minder oplevert en door de impact van Covid op het ziekteverzuim en de no-shows. Een ggz-instelling maakt liever geen nieuwe afspraken voor 2023 die uitgaan van een lagere omzet als deze wordt veroorzaakt door een prijsverschil in het nieuwe zpm en door impact van de coronapandemie. Dus ondanks de goede intenties van betrokken partijen, bestaat het risico van ‘vastlopen’ van de ggz.

Oplossingen voor de korte termijn

De echte vraag is wat er nú moet gebeuren, en niet pas in maart of april 2023, als accountants mogelijk alsnog constateren dat de jaarrekening te veel onzekerheden kent. Wij denken dat het belangrijk is dat VWS, NZa, Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse ggz op basis van alle signalen samen aan tafel gaan zitten voor een overgangsregeling voor 2022 en misschien wel 2023.

Daarnaast zien we een mogelijkheid om op kortere termijn, voor de onderhandelingstafels met de verzekeraars, de impasse te doorbreken. Niet alleen op basis van vertrouwen, maar ook op basis van objectieve cijfers. Dat kan bijvoorbeeld door het omzetverlies in de ggz op te knippen in een prijseffect vanwege het zpm en een volumeverlies door Covid en andere oorzaken, zoals de problemen op de arbeidsmarkt.

Gevolgen nieuwe financieringssysteem

Het is nooit de bedoeling geweest dat organisaties erop achteruit zouden gaan door het zpm, maar door andere parameters is er een lager uurtarief ontstaan dat één-op-één is toe te wijzen aan het nieuwe financieringssysteem. De schatting is dat dit in de miljoenen loopt. 

Deze getallen kunnen ggz-organisaties zelf uit hun administratie halen. Het biedt organisaties en verzekeraars een kans om al in 2022 geobjectiveerd het gesprek te voeren over (de methodiek van het berekenen van) het uurtariefverschil, zodat er een basis is om gefundeerd het inkomstenverlies met een transitieprestatie te vergoeden. Daarnaast blijft natuurlijk het volumeverlies door Covid over. De hoop is dat daar een landelijke regeling voor komt, zoals de continuïteitsbijdragen in 2020 en 2021 voor overbrugging zorgden.

Tijd om aannames in model bij te stellen

Zijn alle problemen van het zpm hiermee opgelost? Nee, zeker niet. Maar het kan wat lucht geven, zodat er tijd ontstaat om aannames in het model bij te stellen, te leren van registratiefouten die er altijd zijn bij zo’n grote transitie, en voor 2024 een reëel, geobjectiveerd beeld te krijgen van de omzet. Anders verwordt het zpm ondanks de goede intenties tot de nieuwe dbc’s. En moeten de accountants alsnog het audit-alert afstoffen, als de banken dan al niet een brandbrief hebben uitgebracht.

Deze blog is ook gepubliceerd op Zorgvisie.nl.